患者简要病情:
患者以“发作性胸闷、心悸1月,加重伴气短、乏力2天。”为主诉入院。
症见:神志清,精神差,胸闷、心悸,偶有胸痛,气短、乏力,易汗出,偶有咳嗽、咯痰,双下肢沉困,四肢发凉,纳寐可,二便正常。
专科检查:心前区稍隆起,心浊音界无扩大,心率68次/分,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
诊断为“1.胸痹心痛,2.心悸病;1.冠心病 不稳定型心绞痛,2.频发室早,3.支气管炎”。
中医治疗给予益气养阴,化瘀通络为治则,拟生脉饮合炙甘草汤加减,给予注射用益气复脉针静滴益气复脉,养阴生津;给予苦碟子注射液静滴活血止痛,清热祛瘀;给予参松养心胶囊口服益气养阴,活血通络,清心安神;
西医治疗给予抗血小板聚集,强化降脂、稳定斑块,抗交感神经兴奋、控制心室率等综合治疗。
患者住院期间反复出现发热,多次请肺病科、普外科、血液科、风湿病科等相关科室会诊以指导治疗,并遵会诊建议完善相关检查,多次完善炎性指标检查,感染源筛查,呼吸道病原体检查等相关检查,目前病因不明,仍有发热。
实验室检查:
(10月18日)血常规五分类:白细胞12.23x10^9/L、中性粒细胞数9.36x10^9/L、中性粒细胞比率76.50%、血红蛋白103.00g/L、C-反应蛋白定量87.00mg/L。
(10月29日)降钙素原:0.05ng/ml,血常规五分类:白细胞11.53x10^9/L、中性粒细胞数9.35x10^9/L、中性粒细胞比率81.20%、血红蛋白106.00g/L、C-反应蛋白定量 81.00mg/L。
(11月01日)呼吸道病原体:均阴性。
(11月04日)小肝功:总胆红素26.1umol/L、直接胆红素10.5umol/L,血常规五分类:白细胞11.71x10^9/L、中性粒细胞数9.60x10^9/L、中性粒细胞比率82.00%、C-反应蛋白定量54.00mg/L,红细胞沉降率:红细胞沉降率53.00mm/h。结明二项及结核杆菌T细胞检测回示阴性;自身免疫抗体及类风湿全套定量回示阴性;
(11月06日)torch筛查:巨细胞病毒抗体IgG>1000.00AU/ml、风疹病毒抗体IgG73.78IU/ml、单纯疱疹病毒1型抗体IgG 186.93 AU/ml。铁蛋白阴性。